Bitte füllen Sie die Felder des Unfallformulars möglichst genau aus.

Ihr Name (Pflichtfeld)

Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Betreff

Ihre vollständige Anschrift

Telefonnummer/Handy

Unfalltag

Unfall Uhrzeit

Unfall Ort

amtliches Kennzeichen Ihres Fahrzeuges

Name des Unfallgegners

Anschrift Unfallgegner

Kennzeichen Unfallgegner

ACHTUNG! WENN DER UNFALLGEGNER AUS DEM AUSLAND STAMMT ODER DAS FAHRZEUG IM AUSLAND ZUGELASSEN IST
UNBEDINGT EINE KOPIE DER GRÜNEN VERSICHERUNGSKARTE ODER EIN FOTO DAVON ANFERTIGEN UND BEIFÜGEN!

Versicherung Unfallgegner

Versicherungsnummer gegnerische Versicherung

Schuldfrage:

Wurden Sie oder einer Ihrer Beifahrer verletzt?

Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?

Wenn ja, von welcher Polizeidieststelle?

VU Nr. der Polizeidienststelle

Haben Sie eine Rechtsschutzversicherung?

Name der Rechtsschutzversicherung

Wenn ja, hier bitte Versicherungsnummer eintragen

Schildern Sie kurz den Unfallhergang

Fügen Sie hier Fotos des Unfalls und der Beschädigungen ein

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